5. díl - Závratě z pohledu otorinolaryngologa

Přepis podcastu

00:00 Toto je seriál podcastů určený závratím. V té první části nám pan docent Jeřábek přiblížil, co to vůbec závrať jako taková je, dostali jsme se s pacientem do péče praktického lékaře a potom do péče neurologa. A tou další zastávkou odbornosti, kam se ten pacient může dostat, je specializace ORL, a proto tady přede mnou teď sedí pan doktor Vladimír Koucký. Dobrý den, pane doktore, z Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole. A já se úplně na začátek zeptám. Pane doktore, co znamená to ORL?

0:40 Dobrý den. ORL je medicínským oborem, který se zabývá léčbou onemocnění ucha, nosu a krku, nicméně obecně lze říci, že se v podstatě zabývá chirurgickou i nechirurgickou léčbou všech možných orgánů a struktur v oblasti hlavy a krku.

0:56 Děkuji za odpověď, protože to by možná některé pacienty mohlo zmást, kteří se s tím ORL třeba nesetkávají, protože jejich pan doktor to má napsáno na cedulce jinak. A co mě tedy potom jako pacienta, který, jak už jsem řekla, přijde s nějakou indikací od praktického lékaře, s neurologickým vyšetřením a dostane se do ordinace k vám, co může očekávat?

1:15 No, co se týká otorinolaryngologa, tak vyšetření u něj oproti tomu standardnímu vyšetření neurologickému je primárně zaměřeno na postižení ucha nebo obecně postižení spánkové kosti, kde je orgán vnitřního ucha uložen. Kromě toho, že ORL lékař by měl provést standardní odběr anamnézy, který pravděpodobně už proběhl v rámci předcházejícího vyšetření u neurologa, kter je je jedním z těch úplně zásadních kroků v rámci diagnostiky poruch rovnováhy, tak otorinolaryngolog nabídne navíc pohledové vyšetření oblasti ucha, především tedy otomikroskopické či otoskopické vyšetření bubínku a částečně tedy i stavu středního ucha a zároveň může zhodnotit i stav sluchu daného pacienta.

2:06 Jak se to dělá? Co s pacientem děláte v té ordinaci?

2:10 To základní pohledové vyšetření není nijakým způsobem pro pacienta zatěžující, ani na spolupráci, ani není nijakým způsobem invazivní. Spočívá pouze v tom, že se nějakým nástrojem, a to buď mikroskopem či otoskopem, podíváme do zvukovodu pacienta. Co se týká pak samotného vyšetření sluchu, tak v té jeho základní podobě se jedná o tzv. prahovou tónovou audiometrii, to je vyšetření, kdy je pacient uzavřen v audiokomoře, a následně je mu měřen jeho sluchový práh.

2:44 A když tedy podstoupí pacient toto základní vyšetření, k jakým závěrům nebo výsledkům můžete dojít?

2:49 Můžeme dojít k několika závěrům, a to buď takovým, že se u pacienta vyskytuje nějaká porucha sluchu, která teoreticky může souviset s popisovanou poruchou rovnováhy, může mít poruchu sluchu, která zjevně nebude mít žádnou vazbu na poruchu rovnováhy, anebo samozřejmě může být jeho sluch v rámci nějaké normy, či širší normy, a to pochopitelně nevylučuje postižení periferního ani centrálního rovnovážného systému, nicméně může nás nějakým způsobem nasměrovat k nějaké diagnóze.

3:26 A ta potom může být jaká?

3:29 V podstatě tím základním rozlišením u poruch rovnováhy je zhodnotit, zda daná porucha rovnováhy tedy má svoji příčinu v oblasti vnitřního ucha, anebo spíše v oblasti centrálního nervového systému. U pacienta můžeme tedy buď zhodnotit, že pacient má nějakou poruchu sluchu, která může mít vazbu, nebo přímo souvisí s daným onemocněním, které způsobuje i poruchy rovnováhy, nebo může mít nějakou poruchu sluchu, která zjevně s poruchou rovnováhy souviset nebude, nebo s tím problémem, se kterým pacient dorazil anebo samozřejmě žádné postižení sluchového aparátu zjevné být nemusí, což samozřejmě ale nevylučuje, že není postižena nějaká jiná struktura vnitřního ucha, která vede k poruše rovnováhy. Na základě toho samotného vyšetření sluchu lze již udělat nějakou konkrétní diagnózu, nicméně býti tomu tak nemusí. Co se týká pak těch nejčastějších stavů, které již v kombinaci neurologického vyšetření a pak toho otorinolaryngologického zhodnocení nebo ke kterým závěrům lze dojít, tak pacient může trpět ku příkladu chronickým středoušním zánětem, který nějakým způsobem už zprogredoval do takové formy, že narušil i ten aparát vnitřního ucha, to by při takovém vyšetření mělo býti zjevné, anebo se pak může jednat o onemocnění, která postihují přímo samotné vnitřní ucho, ale k jejich diagnostice je v podstatě nutné, aby pacient nějakou poruchou sluchu trpěl a jednou z těch nejčastějších v naší populaci je například Menièrova choroba.

5:10 A z těch diagnóz nebo výsledků, ke kterým docházíte, dá se nějak statisticky vyjádřit, které jsou u vašich pacientů nejčastější?

5:19 Obecně ty epidemiologické studie na poruchy rovnováhy se mohou v různých populacích lišit a ta incidence těchto stavů je značně rozmanitá, nicméně lze říci, že z těch onemocnění, která postihují přímo vnitřní ucho, tak právě Menièrova choroba je jednou z těch skutečně nejčastějších v naší populaci.

5:40 Jak je závažná? Mám se bát jako pacient, když mi řeknete, že mám Menièrovu chorobu?

5:46 Bát se určitě nemusíte, nicméně ta závažnost je skutečně různá. To onemocnění v podstatě probíhá v záchvatech, většinou nebo alespoň v počátku toho onemocnění pacienti netrpí nějakou poruchou stability, ale opravdu v záchvatech s různou frekvencí dochází k silné rotační závrati, k tomu by měl být i pokles sluchu právě typicky v nízkých frekvencích a další sluchové vjemy, jako kupříkladu hučení v uchu či pískání. Závažnost toho onemocnění je právě daná frekvencí toho stavu a dle toho lze i přistoupit k terapii daného pacienta. Řekněme od té nejméně invazivní až po nějaké invazivní přístupy.

6:38 To znamená, že se tato nemoc dá vyléčit?

6:42 Vyléčit se dá. Řekněme, v případě těch nejmírnějších přístupů k léčbě, což je léčba pomocí nějakých léků, tak zde tu efektivitu nemůžeme zaručit. Nicméně dle epidemiologických studií víme, že u většiny pacientů i to braní léků bez nějakých významnějších vedlejších účinků má velmi vysokou efektivitu, ale to, zda skutečně dojde k naprostému vyléčení toho stavu a nedojde například k návratu toho onemocnění za několik let, to slíbit nemůžeme. Jedinou možností, jak bychom mohli říci, že dané onemocnění zcela vyléčíme, je skutečně to samotné rovnovážné ústrojí vnitřního ucha odstranit, což má zas určité jiné následky a je to už takové řešení řekněme u opravdu u závažných stavů.

7:39 A my jsme tu možná úplně neřekli, co to tedy přesně ta Menièrova choroba je. Vy jste zmínil příznaky, nebo co ten člověk pociťuje, ale co to tedy je, co to způsobuje, kde je ten problém u takového pacienta?

7:51 Příčina tohoto onemocnění obecně není známá. To, co pak vyvolá samotné příznaky nebo co je tím patofyziologickým mechanismem, tak je stav, kdy dochází k otoku struktur vnitřního ucha a to vyvolá ty zmiňované příznaky. Nicméně, co je nějakým základním impulsem, nebo něco, čeho by se mohli naopak lidé vyvarovat, aby k rozvoji tohoto onemocnění nedošlo, tak to známo není. Ví se o určitých rizikových faktorech, jako je zvýšený příjem soli, kofeinu či kouření, které mohou eventuálně ty zmíněné záchvaty vyvolat, nicméně je to věc opět značně nejistá, a řada pacientů, přestože všechny tyto faktory vynechají, tak trpí záchvaty nadále.

8:42 Vy jste zmiňoval, že tam jsou nějaké poruchy sluchu. Obecně jsem pochopila, že ty poruchy sluchu jsou to, co vede pacienty do vaší ordinace. Mohou tato onemocnění vést až k úplnému ohluchnutí pacienta?

8:54 Mohou. Je tomu tak, že v případě Menièrovy choroby my jsme kupříkladu těmi léky schopni ovlivnit frekvenci záchvatů závrati, nicméně pravdou je, že i přestože se nám toto podaří pozitivně ovlivnit, tak ta samotná porucha sluchu může pomalu nadále postupovat a vést skutečně až v podstatě k hluchotě na té postižené straně.

9:18 Vy jste říkal, že tuto nemoc léčíte medikamentózně. Je to o tom, že ten pacient již doživotně musí brát nějaké léky, anebo se to léky řeší v nějaké akutní fázi a pak už tam nastává nějaká stabilizace toho onemocnění nebo možná i v nějakých případech tedy úplné vyléčení?

9:34 Ona se poněkud liší léčba těchto pacientů v případě té akutní ataky závrati a pak takzvaná léčba udržovací, která by měla zabránit návratu těchto závrativých stavů. V případě těch akutních stavů, tak pacienti dostávají řekněme relativně vysoké dávky kortikosteroidů, které mají zpravidla dobrý efekt a je to i takový diagnosticko-terapeutický pokus, který nás může nasměrovat, že skutečně ta diagnóza je dobře stanovena. Co se týká udržovací terapie, tak ta by po proběhlé atace závrati u pacienta, u kterého předpokládáme, že se jedná o Menièrovu chorobu, tak by měla trvat nějakých 6 až 12 měsíců. Pokud nedojde k návratu obtíží a vyloučí se i nějaké další možné příčiny dané ataky závrati, tak je možné tu léčbu redukovat, eventuálně až úplně vysadit, a samozřejmě se uvidí, jak na to bude pacient reagovat.

10:31 Je ještě nějaká jiná léčba než léky?

10:34 Je. Řekněme, že jsou dvě další skupiny přístupů, které bych zmínil. Poté, co se nám ukáže, že léčba léky je neefektivní, ideálně tedy léčba kombinací několika léků, tak můžeme přistoupit už k přístupům, které jsou intervenční. Řekněme ty ještě neoperační zásahy jsou takové, kdy se snažíme aplikovat určité léky do oblasti středního ucha přes bubínek v ambulantní formě. Jedná se opět o aplikaci kortikosteroidů a naopak látek určité skupiny antibiotik, které jsou schopny v podstatě ničit to rovnovážné ústrojí. Pokud ani toto nezapůsobí, a pacient má stavy, které vážně ovlivňují jeho kvalitu života, až ho eventuálně invalidizují, tak je možné mu nabídnout přístupy chirurgické, kdy už se v podstatě jedná o relativně velké chirurgické zákroky, kdy v celkové anestezii se v nějaké míře snažíme to onemocnění zastavit tím, že to samotné rovnovážné ústrojí, dá se říci, zničíme, anebo zabráníme přenosu těch rovnovážných informací z oblasti vnitřního ucha dále do mozku přerušením nervu, který tyto informace vede.

11:51 Jaký to má potom dopad na toho pacienta? Pociťuje ten život potom nějak jinak? Je tam něco jinak než u pacienta, který takový zákrok nepodstoupí?

11:58 Kvalita života pacienta je lepší. Pokud my mu na jedné straně řekněme trvale to rovnovážné ústrojí, to periferní rovnovážné ústrojí vypneme, on sice v tu danou chvíli má výrazné zhoršení své stability a pocitů rovnováhy, nicméně mozek má úžasnou schopnost, že se na to velmi dobře adaptuje a je to velmi individuální, nicméně v rámci několika měsíců si na to daný pacient velmi dobře zvykne a mnohdy není nějakým způsobem významně limitován ve svých běžných činnostech, které byl zvyklý dělat. V podstatě tento stav je uspokojivější, než mít opakované záchvaty, kdy tedy ze stavu v podstatě normálního stavu rovnováhy se najednou nečekaně dostat do stavu, kdy člověk není schopen chodit a motá se.

12:44 Tomu rozumím. Vy jste zmínil problémy způsobené infekcí, zmiňoval jste antibiotickou léčbu. Infekce asi hraje poměrně velkou roli v nějakých následcích, které vedou zase pacienta do ordinace lékaře ORL. Mám se tedy obávat nějaké infekce? Protože s infekcí se člověk setkává v životě velice často. Jsou nějaké, které se dají specifikovat, které opravdu mohou vést k těmto dalším následkům, nebo když se potom pacient zmíní, že prodělal nějakou konkrétní infekci, že je to pro vás takový indikátor toho, že tam budou následky, které můžete očekávat? 

13:21 Tak toto asi úplně říci nelze. Co se týká těch infekcí, tak jsem měl primárně na mysli nějaké infekční postižení středního ucha v podobě nějakého klasického středoušního zánětu, který známe typicky od dětí. Tak ty, i když je to spíše vzácnější, tak v rámci některých vážnějších průběhů mohou nějakým způsobem dráždit i to samotné ucho vnitřní, které sousedí s tím uchem středním a vyvolat závrativé obtíže. Eventuálně někdy tyto akutní záněty mohou přejít do stavu chronického, kdy se udržuje trvale nějaký zánět ve středoušní dutině a ten už může pak s tím dalším průběhem, pokud není dobře řešen, vést také k narušení okolních struktur spánkové kosti, kde je ten celý orgán vnitřního ucha uložen, a vést k narušení té funkce rovnovážné. Druhou věcí, která s tím souvisí, tak jsou infekce virové. Předpokládá se, že relativně velká část akutních rovnovážných stavů může být způsobena reaktivací herpes virové infekce, jejíhož původce v sobě máme, přetrvává v nervových gangliích, a ten se může za určitých okolností reaktivovat a vést k podráždění nervu, který vede informace z rovnovážného ústrojí do oblasti mozkového kmene a způsobit akutní ataku závrati.

14:43 Když řeknete herpetická infekce. Herpes, to znamená opar. Jsou lidé, kteří mají sklony, že se jim vytváří opary nebo prodělali onemocnění, jako je pásový opar a podobně, více náchylnější, mají být více obezřetní, víc se hlídat, nebo je tam nějaká spojitost s takovými projevy?

15:04 Úplně to takto říci nelze. Nicméně je pravda, že se předpokládá, že ten virus, který je schopný vyvolat tyto ataky závrati, tak je to virus, který může způsobit i pásový opar a způsobuje nám nebo by mohl způsobit eventuálně plané neštovice. Takže dá se říci, že informace u pacienta, který třeba opakovaně trpí pásovými opary, u kterého se vyskytne pak tato ataka závrati, tak nás může v nějaké míře nasměrovat, ale asi to není to rozhodující, na základě čeho lze tuto diagnózu uzavřít a zásadně pak ten klinický obraz toho pacienta se závratí.

15:39 Pane doktore, vy jste mluvil o tom, že se k vám dostávají pacienti, kdy kromě těch závrativých stavů ještě mají nějaké poruchy sluchu. Když takové příznaky na sobě budu jako pacient pozorovat, mám se obávat nějakého třeba nádorového onemocnění?

15:51 Řekl bych, že byste se obávat neměla, protože je to spíše vzácné. Abychom si tímto nenahnali do ambulancí spoustu vystrašených pacientů, kteří se budou obávat nějakého nádoru uvnitř hlavy. Nicméně je pravdou, že skutečně jsou nádorová onemocnění v oblasti mozku a intrakraniálního prostoru, které se typicky projevují právě jednostrannou poruchou sluchu, která může být spojena buď s akutní závratí, nebo s nějakým postupně progredujícím stavem nestability. Takovým typickým nádorem, který toto způsobuje, je vestibulární schwannom, což je nezhoubný nádor, který vyrůstá právě z nervu, který vede informace o rovnováze z vnitřního ucha do oblasti mozkového kmene.

16:41 Jak se potom zachází s takovým pacientem? Jaká je léčba?

16:44 Přístup k takovému pacientovi bych shrnul asi do v zásadě dvou možností. A to buď, že se s takovým pacientem nedělá nic, neboť tyto nádory, ač se mohou projevit těmi zmíněnými příznaky, tak pokud se sledují, tak můžeme zjistit, že dále nerostou. Mohou pacientovi způsobovat poruchu sluchu, která nicméně už stejně vrátit nelze, pokud nemá žádné další obtíže, třeba opakované stavy nestability, tak se dá takový pacient pouze pozorovat. Pokud u daného pacienta zjistíme, že ten nádor má tendenci k růstu, nebo když zjistíme, že už je tak veliký, že nějakým způsobem tlačí na oblasti mozku a mohl by vést k nějakým vážným konsekvencím, tak se nabízejí nějaké možnosti léčby, a to buď léčba chirurgická, nebo léčba ozářením.  

17:38 To jste říkal, že jsou vzácné případy. Já bych se tedy zeptala, když se pacient k vám dostane se závratěmi, vy ho vyšetříte, jaké je to procento pacientů, kteří odchází spokojeni, vyléčeni nebo minimálně s nějakou nápravou svých problémů?

17:51 Řekněme, že velká část pacientů odchází s tím, že jim řekneme, co se pravděpodobně stalo a jak jejich rovnovážné ústrojí funguje. Nicméně pravdou je, že mnohým z nich nejsme schopni dát nějakou zázračnou pilulku nebo nějakou zázračnou radu, jak ten stav vrátit na sto procent, tak, aby žádné problémy nepociťovali. Pravdou je, že pokud samotný aparát vnitřního ucha, pokud tedy se budeme bavit o rovnováhách, které vycházejí z poruchy vnitřního ucha, tak pokud k nějakému postižení dojde, tak je mnohdy nenávratné, a to, co můžeme pro pacienta udělat, je jednak mu ten problém vysvětlit a jednak ho motivovat k tomu, aby cvičil a rehabilitoval a řekněme stimuloval svůj mozek k tomu, aby se s touto ztrátou vyrovnal. To je samozřejmě vhodné udělat co nejdříve potom, co k tomu incidentu nebo k nějaké poruše rovnováhy dojde.

18:48 Co byste vzkázal svým pacientům se závratěmi, případně, co byste jim popřál tak, aby to pro ně bylo přínosem a tyto problémy zvládali lépe?

18:58 Asi bych jim popřál něco právě v návaznosti na té mé předchozí větě, protože pravdou je, že u pacientů, kteří protrpí stavy opravdu akutní závrati, což jsou velmi nepříjemné stavy, na které ten člověk jen tak nezapomene, anebo pokud trpí nějakou trvalou poruchou rovnováhy, tak mají lidé tendenci se do nějaké míry izolovat, začít se bát, vynechávat třeba své běžné sportovní i nesportovní aktivity právě z toho strachu, že se někde ztrapní nebo že se něco stane, opět se jim rozvine závrať a něco se jim nakonec pak stane dalšího. Takže těmto pacientům bych chtěl říct, že by se těmto pocitům neměli poddávat, protože ten stav naopak spíše jenom zhoršují, a naopak se zkusit nějakým způsobem zmobilizovat, ten svůj stav zkonzultovat a snažit se zrehabilitovat a nepoddat se mu.

19:52 Pane doktore, já vám moc děkuji za rozhovor.

19:54 Děkuji.