7. díl - Závratě z pohledu psychiatra

Přepis podcastu

V předchozích dílech povídání o závratích zaznělo, že závratě mohou mít různé příčiny a jejich léčba spadá do kompetencí specialistů různých odborností a jednou z nich je i obor psychiatrie. O závratích a psychice si budu povídat s paní doktorkou Kristýnou Vrbovou z Psychiatrické klinicky Fakultní nemocnice v Olomouci. Dobrý den, paní doktorko.

0:20 Dobrý den.

0:21 Kdy v souvislosti se závratěmi vstupuje do procesu péče o pacienta psychiatr?

0:26 Taková situace může nastat v podstatě ve dvou případech, a to sice u tzv. chronické subjektivní závrati jako jednotky a potom máme spoustu úzkostných poruch v psychiatrii, kterými se zabýváme a které léčíme, a tam je ta závrať vlastně jako doprovodný tělesný příznak.

0:48 Znamená to tedy, že jsou dvě skupinky pacientů, jedni pacienti jsou ti, kteří už, jak jsme v těch předchozích částech slyšeli, projdou péčí neurologa, otorinolaryngologa a podobně, a tam se vyloučí právě ty příčiny neurologické, a pak se hledá příčina u vás a nebo, jak říkáte, je to nějaký doprovodný jev nějaké příčiny, která byla stanovena u těch předchozích specialistů. Chápu to správně?

1:18 V tom prvním případě, u té chronické subjektivní závrati, je to přesně tak, jak říkáte, že byla vyloučena takzvaně, my tomu říkáme, organická příčina, to znamená, že není nějaké akutní onemocnění vnitřního ucha nebo mozku nebo cévní mozkové příhody a tak. To je v případě té chronické subjektivní závrati. Je to stav, který je definovaný jako nerotační závrať, to znamená, že člověk nevnímá ten kolotoč, vnímá takovou jakoby nejistotu, je citlivý k vlastním pohybům a dalším komplexním stimulům z prostředí. Je to v situaci typicky při stoji nebo při chůzi, není to v jiných polohách, není to vsedě, není to vleže. A to, proč k nám ten pacient přijde, je z toho důvodu, že ta závrať je velice subjektivně nepříjemný vjem a často bývá doprovázen úzkostí. A s tím si my dokážeme docela dobře poradit jako psychiatři a potom pracujeme s tou doprovodnou úzkostí, případně až s depresivní symptomatikou, které ty závratě, pokud trvají dlouho, mohou i spustit. Druhá skupina jsou úzkostné poruchy, o některých si asi tady povíme, kdy ta závrať bývá častým doprovodným symptomem, a taky bychom tedy měli zmínit situace, kdy k tomu dochází.

2:56 Když se zaměříme na první skupinu pacientů, to znamená, že už opravdu jdou k vám, protože čekají, že jim řeknete, co je příčinou jejich závratí, jaká vyšetření je u vás čekají?

3:07 Vyšetření u nás, to už mají pacienti de facto za sebou, to je dobrá informace pro ně, že se nemusí bát nějakých bolestivých výkonů, vyšetřování, třeba strkání různých hadiček jako na ORL nebo na neurologii. My tedy hovoříme s pacientem, takže to by mohlo být takové jakoby v bezpečném prostředí. Spíše se ptáme, snažíme se zmapovat, jak se ta symptomatologie rozvíjela, zda je to následek nějakého už odléčeného neurologického nebo otolarynolaryngologického onemocnění, anebo má prostě člověk nějaké starosti v životě, problémy, potíže, z kterých může rezultovat následně ta psychiatrická úzkostná porucha, jejímž doprovodným znakem je vertigo. Takže se nemusí bát žádných invazivních výkonů.

4:07 To znamená, že tímto pohovorem docházíte ke konkrétním diagnózám. Jaké ty diagnózy mohou být? Co tomu pacientovi může být?

4:15 Docházíme ke konkrétním závěrům. Co se týká té chronické subjektivní závrati, tak tam člověk už přichází poučen s tím, že neurolog, že ORL lékař mu řekne, že ta patologie už je zaléčena, nebo respektive už se tam nedá nic jiného udělat a posílá ho s tou úzkostí  – tak my se bavíme o tom, že nasadíme léky, které úzkost zmírní. Je to důležité z toho důvodu, že jakákoli nepříjemná emoce, což úzkost je, samozřejmě zhoršuje všechny tělesné příznaky, prožitek té závrati, takže my když nasadíme například antidepresiva ze skupiny zpětného vychytávání serotoninu, tak v řádu týdnů dochází ke snížení celkové úzkosti. Důležité je, že tady tito lidé, jak jsou citliví ke všem těm stimulům, už jsou nastražení, obavní, co všechno se může stát, bývají citliví k nežádoucím účinkům, tak my musíme titrovat tu medikaci nebo cílovou dávku  toho léku velmi pomalu právě proto, abychom eliminovali možné nežádoucí účinky, které zase mohou být nauzea, točení hlavy, takže to bychom se dostali do bludného kruhu. My se tomu musíme ideálně vyhnout a pacienta na to upozornit, že nasazování léků nemusí být úplně příjemné, že to může přechodně zhoršit symptomatiku, ale potom to stojí za to, protože třeba ta míra úzkosti poklesne o nějakých 50 procent, a s tím i vnímání vertiga.

6:08 Potom jsme se tu bavili o té druhé skupině pacientů, což jsou pacienti, kdy závrať je doprovodným příznakem nějakých probíhajících onemocnění. Jak potom vypadá práce s takovým pacientem, liší se od té předchozí skupiny?

6:23 Určitě ano, protože tam řešíme tu konkrétní úzkostnou poruchu. Většinou se to tedy vyskytuje u úzkostných poruch, ty závratě. No a samozřejmě tam řešíme tu problematiku psychiatrickou, a pokud tedy toto vyřešíme, tak to doprovodné vertigo zmizí, a to bych řekla, že třeba ještě lépe než v té první skupině.

6:54 Jaké poruchy pacient může mít, které jsou doprovázeny těmi závratěmi?

6:59 No je jich asi patnáct z okruhu psychiatrie, ale já zmíním asi nejdůležitější. Je to například panická porucha, agorafobie, pak různé specifické fobie, sociální fobie, generalizovaná úzkostná porucha a mohly bychom i pokračovat. Já bych se zastavila krátce u každé z nich. Co se týká té panické poruchy, ta je charakterizována opakovanými záchvaty masivní úzkosti, takzvané panické ataky, které se nevážou na žádnou konkrétní situaci. A teď tu panickou ataku provází četné vegetativní příznaky, pročež to může být interpretováno jako nějaké tělesné onemocnění – to znamená člověk, kterého ty ataky postihnou a ještě s nimi nemá zkušenost, je to ze začátku, tak může mít strach z nějakého vážného tělesného onemocnění, protože ho může svírat na hrudníku, v krku, má zrychlený tep, pociťuje dechovou nedostatečnost, právě to vertigo, třese se, má sucho v ústech, tak může mít pocit, že třeba má infarkt nebo mrtvičku. Kvůli tomu třeba často volá pohotovost nebo rychlou záchrannou službu, ta ho odveze do nemocnice, tam se dostane na urgentní příjem, udělají se základní odběry, EKG, všechno je v normě. Teď už máme zkušenost, že ti somatičtí lékaři toto už poměrně dobře umějí, a poměrně citlivě s těmi pacienty jednají. Dříve, jak bylo zvykem, že pacienta odvezla záchranka s panikou jednou, podruhé už mu vynadali, potřetí mu vynadali ještě víc a poslali ho nevybíravě na psychiatrii, tak teď už tomu tak není. Citlivě k tomu člověku přistupují a citlivě mu vysvětlují, že možná jsou ty potíže způsobeny něčím jiným a odesílají k odborníkům, k nám a ten člověk má menší ostych. Řekla bych, že ta stigmatizace psychiatrie postupně, nechci říct úplně, opadá, ale řekla bych, že je tam určitý posun a ti pacienti už přicházejí celkem srozuměni, že jdou k psychiatrickému vyšetření a není to, že by šli kanálem a doufali, že je nikdo neuvidí, že je v té naší ordinaci, nebo přichází do té naší ordinace.

9:51 To jsem ráda, že to říkáte, protože sama si dokážu představit, že je to takový pocit, že když si se mnou lékaři nevědí rady, tak mě pošlou na psychiatrii, a může to vzbudit v člověku ten dojem, že ho nepřímo nařknou z toho, že si ty své příznaky vymýšlí. Nicméně co se týče těch úzkostí, které jste zmiňovala, takovou úzkost asi člověk prožije v životě v podobě mírnějších projevů třeba nějaké trémy ve škole, před nějakým vystoupením veřejným a podobně –  kdy už je to taková fáze nebo je to nějak specifikováno, kdy už je to na léčbu u psychiatra? Musí to proběhnout v nějakém počtu, rozmezí a podobně?

10:27 Úzkosti a trému tu máme všichni, a pokud je to v nějaké únosné míře, to znamená, když je to napětí, úzkost v nějaké únosné míře, tak ona spíše tříbí smysly a člověk se lépe soustředí a podá lepší výkon, ale ve chvíli, kdy už je to taková hrůza a je to ochromující, kdy ten člověk má prázdno v hlavě, je neschopen akce, tak to je ta situace, kdy by měl odborníka navštívit. Člověk třeba při té panické poruše, když je ten peak úzkosti největší, tak on má kromě těch nepříjemných tělesných příznaků také příznaky psychické, kdy se obává ztráty kontroly, že se přestane ovládat, nebo že přichází smrt, má pocity neskutečnosti, tak to je ta situace, kdy léčíme panickou poruchu, jednak edukací, to znamená, jakým způsobem toto vzniká, a potom samozřejmě jak z toho ven.

11:28 A jak tedy z toho ven?

11:31 Tady je v té definici uvedeno, že ta panika není navázána na žádnou konkrétní situaci. Ono je to trochu sporné, on si ten člověk třeba neuvědomuje, že něco tu paniku spustí, ale může to být nějaká drobná myšlenka nebo nějaká drobná nepohoda, kterou on ani nezaznamená, a už se rozběhne tahle spirála, že v té úzkosti člověk zrychleně dýchá, třese se, potí se a ten zrychlený dech právě vede k tomu, že dojde k nerovnováze krevních plynů, to znamená kyslík-oxid uhličitý, a když je ten poměr nevyvážený, přicházejí ty další tělesné příznaky jako právě závrať, mravenčení končetin a člověk má pocit, že přichází konec a my ho učíme navrátit zpátky rovnováhu a to se dělá pomocí zklidňujícího dechu nebo řízeného dechu, který má svá specifika. Jde o to, že výdech je dvakrát tak dlouhý než nádech právě s cílem toho normalizovat krevní plyny, čímž odejde potom to mravenčení, vertigo. Je potřeba to člověku vysvětlit, protože když má pocit nedostatku dechu, tak samozřejmě dýchá ještě rychleji a ta panika se zase stupňuje. Takže takové zkušenosti z minulosti, že se tvz. hysterkám dávalo dýchat do igelitového sáčku, tak to je toto. My jsme dnes už dále, nestigmatizujeme pacienty, nenazýváme je pejorativně, jak jsem zde použila, protože histriónská porucha je něco úplně jiného, není to pacientka nebo pacient s panickou poruchou.

13:25 To je zajímavá věc, jak jste teď zmínila to dýchání do sáčku, to sice trochu odbočíme, ale jaký to podle nich mělo mít smysl? Co by tam z hlediska fungování člověka mělo nastat a co by mu mělo při tom dýchání do sáčku pomoci?

13:39 Tam by mu mělo pomoci to, že když člověk zrychleně dýchá, tak si nabourá tu rovnováhu krevních plynů a to se stane tím, že on si vydýchá všechen oxid uhličitý, který v nějaké hladině v té krvi musí být, a když to udělá, tak mu stoupne Ph, což je nepříjemné a v momentě, kdy dýchá do toho sáčku, tak znovu vdechuje svůj vydýchaný vzduch a není tam taková porce kyslíku a normalizuje se rovnováha.

14:12 Takže to pomáhalo.

14:14 Pomáhalo. No, ale… ano, pomáhalo, nepomáhalo. Řízený dech je lepší a není tam to pejorativní stigma z minulosti, že to byla „ta hysterka“, s tím sáčkem.

14:30 A vy jste říkala, že když není známá ta příčina, respektive ten stav, který vyvolává úzkost, dá se někdy přijít na ten moment, který to vyvolává, a pomůže potom ošetření té situace, která to vyvolává? To se možná dostáváme k nějaké z těch dalších diagnóz.

14:48 Tak může to vyvolat kde co. Tím se dostáváme k další poruše, která se jmenuje agorafobie, a to je strach z veřejných prostranství, respektive z takových situací, kdy je těžké dostat se k pomoci, nebo uniknout v momentě, kdy je to potřeba, to znamená když jste v nějakém davu, ve frontě, v supermarketu, v dopravním prostředku a člověk má potřebu rychle odejít a nejde to, nastane úzkost, až právě masivní intenzity té panické ataky. To se velice rychle napodmiňuje, že tady k této situaci došlo, ten člověk se začne té situaci vyhýbat. Když se to stalo v tramvaji, tak přestane jezdit tramvají, když se to stalo v autobuse, tak přestane jezdit autobusem nebo vůbec přestane jezdit dopravními prostředky, nebo jezdí, ale musí mít někoho s sebou, musí ho vodit, v některých extrémních případech dochází k tomu, že člověk neopouští svůj byt právě ze strachu, že tam chytne paniku v tom prostředí, kde se mu to původně stalo.

16:05 A co potom s takovým pacientem?

16:07 Používáme behaviorální terapii v kombinaci s kognitivně-behaviorální terapií. To znamená terapie postupnému vystavování se té obávané situaci, kdy postupně systematicky nejlépe denně se ten člověk vystavuje té situaci, které se bojí. Filozofie je založena na tom, že ta úzkost neroste exponenciálně do nekonečna, ale po určitém trvání má ta úzkost takzvané plato a potom postupně klesá. Což ten pacient neví, i když může být velmi inteligentní, tak tady toto si neuvědomí, takže kreslíme takovou křivku úzkosti, která ze začátku velmi rychle narůstá a potom v řádu minut, desítek minut potom jakoby poklesá. Ten fór je v tom, že ten člověk, pokud se třeba bojí jezdit autobusem, tak spolu s tím terapeutem nebo ideálně on sám naplánuje postupné kroky jak znovu začít jezdit autobusem.  A teď neprobíhá to tak, že rovnou si sedne do autobusu a jede na konečnou, to ne. Ze začátku se může třeba přibližovat k autobusové zastávce, potom jede jednu stanici, víc stanic. Důležité je, aby ten každý krok dokončil nebo alespoň udělal  tu zkušenost, že ta původní úzkost na tom kroku poklesla nejméně o 50 %. Pak může jít na další krok.  Nejhorší, co se nám může stát,  že pokud přeceníme síly toho pacienta, naplánujeme to moc rychle a pacient nám z té expozice uteče, tak už se dál bojí do té terapie jít. Než se dostáváme třeba k tomu postupnému se vystavování, tak někdy ten člověk se bojí tolik, jsou pacienti, kteří třeba několik let necestovali, nějaké maminky třeba na mateřské dovolené, byly s dětmi roky doma a teď najednou mají jít do práce a nejde to, bály by se tolik do těch expozic jít, tak nasadíme farmakoterapii. Pomocí antidepresiv se ta úzkost a ty doprovodné tělesné příznaky, třeba vertigo, dá zmírnit, ale to vyhýbavé chování, které je spojené s tou úzkostí, to se medikací téměř nemění, proto nastupuje potom ta behaviorální složka.

18:43 A vy říkáte, že ten pacient s vámi naplánuje ten postup, jak si znova těm situacím navykat a zbavit se potom obtíží, které tu úzkost provázejí. Znamená to, že pacienta v těch situacích doprovázíte? Nebo jaká je potom kontrola toho pacienta, že ta expozice proběhla tak, jak měla?

19:03 Ptáte se dobře. Samozřejmě záleží na tíži, chronifikaci těch obtíží. Ano, jsou situace, třeba člověk 10 let nejel metrem a má z toho velkou hrůzu a teď změnil zaměstnání na druhém konci Prahy a teď by byla veliká komplikace, že by o to zaměstnání přišel. Může se naplánovat taková expozice, že na začátku doprovází toho pacienta terapeut a většinou ten pacient si toho velice váží, že když ten doktor se mnou šel, tak i tato komponenta tam má vliv, ale není to úplně běžné. Obvykle ty expozice ten pacient provádí sám, anebo provede první s terapeutem a potom pokračuje sám. Samozřejmě ten člověk to dělá pro sebe ne pro toho terapeuta, on nejde do terapie, aby tam takzvaně skládal domácí úkoly, které měl za domácí úkol a nesplnil. To může obelhat toho terapeuta, ale to se neděje. Většinou je to tak, že buď pokračuje v těch krocích, nebo řekne, že se to nepovedlo, a my potom hledáme způsoby, jak postavit tu expozici jinak, aby měla velikou šanci toho progresu.

20:32 Nicméně nějaká kontrola z vaší strany tam po určitou dobu určitě musí být. Jak často potom takový pacient dochází k vám na kontroly, v jaké frekvenci a v jakém časovém intervalu? To znamená třeba za půl roku už je v pořádku?  Je nějaký horizont, ve kterém se vyléčí a už nepotřebuje tu vaši další péči?

20:55 To je případ od případu. Ale třeba tyto paniky, agorafobie ideálně, pokud se podaří sestavit docházkovou skupinu, že ti pacienti chodí jednou týdně a to je ideální, pokud je homogenní skupina pouze lidí, kteří mají tento konkrétní problém. Tak je to třeba za půl roku hotové. Tam funguje i ta skupinová dynamika, kdy oni se podporují navzájem a vidí, co funguje, co ne. A není to jen z autority toho lékaře, ale je tam takové to neviditelné „ten dosáhl toho, já taky“. Víc se tam do toto promítá ta motivace taky se zlepšit.

21:40 Je ten efekt trvalý, nebo je tam riziko, že se ty obtíže mohou vrátit?

21:45 Většinou ty agorafobie se léčí dobře. To jsou obvykle lidé, kteří jsou sociálně a pracovně adaptovaní, akorát z nějakého důvodu se stane, že najednou chytnou někde panickou ataku a pak se začnou vyhýbat, ale jakmile to dostanou zase do krve, tak fungují potom normálně. Ale pak jsou jiné skupiny úzkostných poruch, a ještě třeba i u jiných diagnóz, kde vyloženě takové jakoby sociální dovednosti, které nejsou sociálně vytvořeny, to znamená u sociálních fobií a konkrétně pokud je komorbidní sociální fobie, to znamená doprovodná diagnóza sociální fobie ještě k nějakému psychotickému onemocnění, což také vídáme, tak tam je pravidlem, že když nacvičíte tyto obávané situace, tak ten člověk nějakým způsobem to zvládne, ale přetrvávání toho terapeutického efektu je dva roky třeba a pak se to musí nacvičit znova. Takže se to dle diagnózy liší.

22:59 Když se teď podíváte do čekárny své ordinace, a byli by tam všechno pacienti trpící závratěmi, jaká je ta nejčastější diagnóza pacientů se závratěmi v ordinaci psychiatra?

23:13 Já jsem zmínila tady tyto dvě, ale ještě mě napadá generalizovaná úzkostná porucha, to je jednotka, která může zůstat nepovšimnuta, ten člověk tím trpí celý život a teď různě fluktuuje intenzita podle toho, v jakém životním cyklu nebo období se ten člověk nachází. Abych to neříkala tak obecně, ta porucha spočívá v tom, že ten člověk trpí nadměrnými nekontrolovatelnými obavami a úzkostí, které se týkají běžných denních záležitostí. Ta úzkost v tomto případě nedosahuje peaku té panické ataky, ale je to taková úzkost mírnější, volně plynoucí, ale ten člověk je u toho stažený, napjatý, nedokáže se uvolnit, má napětí ve svalech a dostáváme se k tomu, že zase pociťuje to vertigo ještě třeba víc než ty předchozí poruchy. Ty problémy, které on řeší a kterými se zabývá, tak třeba se bojí, aby nepřišel o zaměstnání, finanční situace, bojí se o svoje zdraví, o zdraví své rodiny, často jsou tam potíže na poli vztahů. Abych uvedla příklad, nevím, jestli je to úplně jasné, tam ještě je to, že člověka napadne starost, které se bojí, a na to se řetězí další a další starosti. Třeba nějaká maminka dítěte, které přinese ze školy poznámku. Normálně řeknete, tak dítě dostalo poznámku, vyvodíme z toho nějaké závěry nebo nevyvodíme a jde se dál. Zatímco maminka, jejíž dítě dostalo poznámku, tak už rozvíjí katastrofické scénáře – ano, oni generují katastrofické scénáře – že dítě dostalo poznámku, paní učitelka si na něho zasedne, už ho nebude mít ráda, začnou ho šikanovat spolužáci, chytne se špatné party, začne pít, fetovat, dostane se do kriminálu, nepřežiju to. Prvňák dostal poznámku a už jsme takhle daleko, tak to je generalizovaná úzkost.

25:36 A s tou tedy potom co? Protože tam asi těžko se bude vystavovat nějak kontrolovaně taková maminka těm situacím. Jak se potom řeší taková diagnóza?

13:35 Nejprve umožníme vhled tomu pacientovi, že vůbec tímto způsobem uvažuje a že to není úplně běžné, že to je nějaký vzorec a většinou to má nějaký původ. Většinou třeba zažil v dětství nějaké averzivní zážitky nebo měl špatné vztahy s rodiči, anebo naopak se musel starat o mladší sourozence, byla na něj kladena odpovědnost, takže se nějakým způsobem dostane k těmto úzkostným vzorcům. Důležité je toto pojmenovat. A teď ještě kromě toho, že tento člověk si dělá tyto starosti kolem těch věcí, které jsme si řekli, tak on si pak začne uvědomovat, že ty starosti jsou přehnané, tak potom si začne dělat starosti o těch starostech. Takže já si dělám starosti, já se z toho zblázním, z toho není úniku a takto se to cyklí. Nebo potom ho napadá, že „já si musím ty starosti dělat, protože kdybych si je nedělal, tak se stane něco hrozného a tím, že si ty starosti dělám, tak předejdu té katastrofě“. Což tak není. Naopak to toho člověk strašně vyčerpává. A ještě u těchto lidí, to tedy taky pojmenujeme, to že oni neumí moc dobře konstruktivně řešit ty problémy. Oni je buď řeší systémem pokus-omyl, což je opět velmi náročné (napětí, vertigo), nebo odsouvají důležité úkoly a zabývají se malichernostmi, dělají si starosti s malichernostmi, aby nemuseli myslet na to, co je opravdu důležité a co je tíživé a s čím si nedokážou poradit, což zase stupňuje to napětí. Toto tedy musíme pojmenovat a rozkrýt.  Nabízí se různé plánování činností, pak se zjistí, že je neřešené toto a toto. Pak jsou problémy, které jsou řekněme problémy důležité, které je třeba řešit, pak jsou problémy neodkladné, které většinou ale nejsou důležité, rozumíte, takže udělat nějaký pořádek v tom řešení problémů v životě. 

28:13 To znamená, že i tento pacient má šanci se úplně vyléčit?

28:18 Samozřejmě takový pacient úzkostný, který trpěl generalizovanou úzkostí, nikdy v životě to nebude tak, že mu bude všechno jedno a nebude nic řešit, ale už bude vědět – a teď zase se dostávám do nějakých vzorců, utíkám před důležitými věcmi, řeším malichernosti, stop, tohle teď stejně nevyřeším, musím se zaměřit na důležité věci a těmi pohnout a ono potom se mi uleví.

28:44 Jak jsme se bavili o tom, že obor psychiatrie je trochu stigmatizován, že člověk může být podezříván z toho, že si ty příznaky vymýšlí, protože co si budeme povídat, když má člověk zlomenou nohu, tak to prostě ukáže rentgen, ale do té hlavy a duše nikdo nevidí. Dá se nějak rozpoznat, jestli ten člověk si jenom nevymýšlí, jestli je tam skutečný základ jeho problémů? Setkala jste se s nějakým hypochondrem? 

29:11 No, s hypochondrem určitě, nebo takzvaně s člověkem s hypochondrickou poruchou. Ale on si ty problémy nevymýšlí, on je skutečně má, pociťuje a nejraději by je neměl. To není, že by něco předstíral. Předstíraná porucha je něco jiného, nebo simulace. To jsou různé motivace, třeba ve vězeňském prostředí…, tam jako jo.

29:47 A dá se to odhalit?

29:48 Dá. Dá se to odhalit. Třeba ne hned… A vůbec i z kontextu, protože každý člověk má nějakou motivaci k tomu, proč něco předstírá nebo má potřebu něco prezentovat. Pacient s hypochondrickou poruchou, ten naopak se velmi trápí a on by nejraději ty svoje příznaky nezažíval, ale on je o tom tak přesvědčen, on by k těm doktorům nejradši nechodil, ale to, co on zažívá, to se mu děje. Buď tedy nadhodnocuje své tělesné příznaky, ale on to neví v tu chvíli a často to končí, právě když ten člověk zůstává nepochopen nebo mu není pomoženo, nebo nevyhledá pomoc, tak končí i sebevraždou. To není tak, že je hypochondr… Tihle pacienti naopak trpí hodně.

30:42 A ten simulant?

30:43 Ten simulant tím něco sleduje. Většinou dostat se z vězení, dostat invalidní důchod. Tam je to zištné.

30:54 Takže, když se odhalí ten důvod, tak se na to může přijít…

31:02 To se prostě jen pojmenuje a nepsychiatrizuje se tento problém. My rozumíme tomu, že třeba ve vězení máte úzkosti, ano, kdo nemá úzkosti ve vězení, nebo ho to tam nebaví, to je samozřejmé, ale není to deprese taková jako deprese klinická. Není.

31:23 Co byste si přála, kam by se třeba ten obor mohl posunout, aby se vám pracovalo lépe?

31:29 Aby bylo více vyškolených psychoterapeutů... Ta psychoterapie je určitě náročnější než podávat pouze léky. Nicméně ten efekt je trvalejší, pokud působíte buď pouze psychoterapií nebo psychoterapií v kombinaci s léky, než když to léčíte pouze medikací. Medikace se třeba časem vysadí, přijde nějaký nový stresor, lup a úzkostná porucha zrelabuje, vrátí se.

32:04 Paní doktorko, já moc děkuji za rozhovor a pěkné povídání.

32:09 Také děkuji za pozvání.